一般臨床論

【解剖学】練習問題から学ぶ「SOAP」についての覚え方徹底解説

おはようございます! 「国家試験対策といえばもぬけ」のもぬけです。

このサイトは鍼灸師・あん摩マッサージ指圧師・柔道整復師の国試対策の内容をまとめています。
※情報等が古い場合はコメントください。

このページのポイント
 
 SOAP形式記録法
 

過去の国家試験の問題を解いてて出会うSOAPってなんぞ?って方に簡単にまとめていきます。
ちなみにSOAPと書いてソープと読みたくなりますが、読んでもらっておっけいです。(!?)

ただ私はエスオーエーピー派です。
ソープやと全然伝わらなすぎて諦めました。

ゴロ合わせが覚えれないゴロ合わせ難民に送る3つのポイント
【国試対策】ゴロ合わせが覚えれないゴロ合わせ難民に送る3つのポイントおはようございます😁「もむけ」です。 このサイトは鍼灸師・柔道整復師国試対策のまとめサイトです。 こんな人にオススメの記...

ゴロ合わせのみで覚えようとすると失敗しますので、必ず一旦は丸暗記をするか理論立てて覚えるようにしていただければと思います。

SOAPとは一体?

問題指向型診療録の1つ。
 ▶S(Subject):主観的データ。患者の話や病歴など。
 ▶O(Object):客観的データ。身体診察・検査から得られた情報。
 ▶A(Assessment):上記、SとOの情報の評価。
 ▶P(Plan):上3者をもとにした治療方針。

患者の今の状態を記録するときに、どの治療者が見てもわかりやすくかけるように考案された方法です。

個人で経営している鍼灸院・整骨院ならどんなカルテを書いていても別に何ら問題ありません。

ですが、整骨院の規模が大きくなると、じゃあ〇〇先生が休みのときにの患者の情報を見たいのにグッチャグチャでわっけわからん!ということになりかねません。

もともとは看護師の国家試験でよく出題されていた内容が鍼灸師の国家試験でも出題されました。

ついでに柔道整復師の試験でもそのうち出てくるようになりますので油断せず覚えておきましょう。

SOAPそれぞれの意味

SOAP形式

 S(Subject):主観的データ。患者の話や病歴など。
 O(Object):客観的データ。身体診察・検査から得られた情報。
 A(Assessment):上記、SとOの情報の評価。
 P(Plan):上3者をもとにした治療方針。

この要約を読んでなるほどわかりましたって人はそもそもこれを読んでいないと思います。

主観データって何?客観データって何?って感じですよね。
例えば疼痛はどっちですか?発赤はどっちですか?と聞かれてすっと答えれるかというところです。

次章で具体例を交えながらまとめていきたいと思います。

S:Subject【主観データ】

シューティングゲームを想像してほしいんですが、本人が映っていない手だけのゲーム(FPS)を主観ゲーといったりします。

主観とは、医療業界では患者目線の情報のことです。

例えば下記のようなものが主観データに当たります。

SOAP:「S」ubject

 お腹が痛い
 昨日卵を食べた
 昼の焼き肉が原因かもしれない
 半生の肉だった気もする
 去年もあの焼肉屋さん行ったあとにお腹痛くなったなぁ

上記のような内容がSOAPの「S」に該当します。

病院や整骨院・鍼灸院に来る患者は何かしらの問題を抱えて来院していますよね。
ただ患者が語ることは確かめる手段はありません。

上記のはちょっと噛み砕きすぎたので国家試験の選択肢に出てきそうな言葉でもまとめておきます。

SOAPのSに相当する事例

 医療面接の内容
 過去の病歴
 患者が感じている状態

過去の病歴に関しては、それって主観なの?って思うところもありますが、カルテに記載がなく、そういえば去年捻挫したのとか、去年も同じ店でお腹壊したとか言うものも含まれるので該当します。

主観のS
 SYUKANのSと覚える

O:Objective【客観データ】

客観的は先程のSと違って治療者目線になります。
「あーこの人お腹赤いなぁ」とかそういうのでだけではなく、検査や診察の結果を記載します。

例えば下記のようなものが客観的なデータです。

SOAP:「O」bjective

 顔が赤い
 体温計で測ると37.5℃を超えている
 検査結果では〇〇が基準値以下だった
 血が出ている

誰が見てもわかる内容が客観的なデータです。

診察・検査結果でキチンと揺るがない情報を記載しないといけません。

SOAPのOに相当する事例

 他覚的所見
 バイタルサイン
 検査結果

Oには診察から得られた結果も記載しますが、治療後の結果も記載できます。

例えば、手術後に可動域が30度回復したという情報もOに該当します。

A:Assessment【評価】

はっきり言ってこれが一番わかりにくいところです。

例えば、患者からの情報がお腹が痛い。検査結果でO-157の菌が発見された

ここまでがSとOです。じゃあAは何かというと、患者がおなかいたいと言っていて、検査結果O-157が見つかったということは食中毒だ。と評価するところがAに該当します。

そしてそこで止めずに、食中毒であれば、〇〇が必要だ。骨折なら固定が必要だ。というところまで該当します。

しかし薬の処方や固定を実際にするのは次の項目なので、ここではあくまでS・Oの内容をまとめて、次にすることをまとめる(評価する)だけです。

SOAP:「A」ssessment

 骨折なら固定が必要
 胃腸薬を飲ませるべき

SOAPのAに相当する事例

 治療の評価
 治療後の評価

「O」のときと同様に治療後の評価もAに該当します。

P:Plan【計画・治療】

「P」は主に実際に行う治療内容を記載します。

それって「A」の内容とかぶってるくね?って思うかもしれませんが、あくまで評価は骨折なら固定が必要だよねという評価までです。

実際に固定するかしないかは別問題です。

「P」では評価とは関係なく、行ったことがそれに該当します。

SOAPのPに相当する事例

 整復・固定
 服薬
 治療内容

実際に患者に行ったことが該当します。

鍼灸師のSOAPを考えてみよう

【虫垂炎を例にしたSOAP形式】
 ▶【S】:お腹が痛い。
 ▶【O】:筋性防御・ランツ点に反応があるなど
 ▶【A】:お腹の痛みやその他の所見により虫垂炎と判断。
 ▶【P】:蘭尾への治療など

実際に治療するかどうかは置いておいて、例えば鍼灸師ならこういったSOAPになりますということです。

「S」を書く際は、患者がお腹に痛みがあると言ったのなら「お腹に痛みがある」と書きます。
「腹痛あり」とか「右季肋部痛に疼痛あり」というように内容を変化させたり解釈を入れるのはよくありません。

【コラム】SOAPって実際に必要なの?

この章では国家試験では全く出ないけど知ってほしいことをお伝えしています。

実際に働き出すと、とんでもないカルテを書く先生(鍼灸師・柔道整復師)がいます。

ただ腕に○をつけて+とだけ書かれているカルテ…

きっと腕に痛みがあるのは伝わりますが、その痛みの性質は?

いつから、何があって?とか全くわかりません。

その人は患者から聞いたから知っているかもしれませんが、実は知らずに治療していると言われてもおかしくありません。

そんな状態で患者が治療後に不調を訴えてきたとき大変問題となります。

患者からはこう聞いた、検査結果で初回はこうだった。治療内容はこうだということを正確にまとめられていたら、その不調と今回の施術は関係がないとわかります。

ですが、なにも書いていなかったらそれも言えなくなります。

SOAPの練習問題を解いてみる

練習問題を解いて、さらに脳に刻み込んでいきましょう。

[qwiz style=”width: 90%; padding: 0.2em; border-color: #AADDff;border-style: dashed; min-height: 100px !important; ” align=”center”][q]
【臨床医学】SOAPのOに相当するものはどれか?

[c]医療面接
[c]家族歴
[c]骨折の整復
[c*]可動域測定結果

[x]
答え:可動域測定結果

あくまで客観的なデータんなので、お腹が痛い患者に可動域測定をするというトンチンカンなことをしたとしてもこの場合は「O」に想定します。
[/qwiz]

 

[qwiz style=”width: 90%; padding: 0.2em; border-color: #AADDff;border-style: dashed; min-height: 100px !important; ” align=”center”][q]
【臨床医学】SOAPのPに該当するものはどれか

[c]前腕部に軋轢音を触知
[c]昨日、自転車でコケた
[c]骨折の疑い
[c*]ギプス固定

[x]
答え:ギプス固定

そのときに「ギプス固定」をするか「三角巾」するかなどの手段は問わず、実際に行った内容が「P」に該当します。

[/qwiz]

オンライン国家試験対策について

もぬけの国家試験では、週に3回のペースで過去問やオリジナル問題を出題解説しています。

もぬけの国家試験対策オンライン塾ではラインで答えのやり取りを行いながら、わからないところも聞くことができます。

学生にも優しい値段設定で、初月無料です。