リハビリテーション

【国家試験対策】脳卒中(脳血管障害)について徹底解説

【国家試験対策】脳卒中(脳血管障害)について徹底解説

おはようございます😁 もぬけです。

このサイトは鍼灸師・柔道整復師国試対策の内容をまとめています。
あくまで国家試験対策のまとめですので臨床的なものは含んでいません。

このページのポイント
 
 脳卒中について学ぶ
 脳卒中の分類を学ぶ
 脳卒中による障害を学ぶ
 脳卒中の合併症を覚える
 ブルンストローム法のステージの違いを覚える
 

脳卒中に関する問題はよく出題されるところですが、範囲が大きいのでどう覚えていったらいいのかわからないという声をよく聞きます。

今回は出題されやすいポイントをまとめながらも詳しく解説をしていきたいと思います。

脳卒中(脳血管障害)について

脳卒中は「脳に卒然(突然)に何か中(あた)る」。つまり脳が急激に打ちのめされるという意味であり、脳の血管障害(脳血管障害)により起こる。

リハビリテーション医学では「脳卒中」と言われていますが、脳血管障害と同じ意味です。
特に臨床医学各論では脳血管障害として紹介されています。

昔の日本では死亡率の1位でしたが、現在は4位まで下がっています。と教科書には記載ありますが2017年にはすでに順位の変更があり3位になっています。

2017年の統計では1位が「悪性新生物」・2位が「心疾患」・3位が「脳血管障害」4位が「老衰」です。

ついで日本の死因の順位についても覚えておきます。

2017年版日本の死因

 1位:悪性新生物
 2位:心疾患
 3位:脳血管障害
 4位:老衰

2019年版日本の死因

 1位:悪性新生物
 2位:心疾患
 3位:老衰
 4位:脳血管障害

あしのろいのう
あ(悪性新生物)し(心疾患)のろい(老衰)のう(脳血管障害)

2020年1月現在の最新のデータが2019年度に集計した死因一覧です。
情報が万が一古い場合はご自身でもご確認いただけるかコメントいただければと思います。

話を戻して、脳卒中リハビリテーションについてですが、リハビリ患者の半数以上が脳卒中後のリハビリテーションです。多くの場合は「片麻痺」を起こしています。
※片麻痺については症状一覧で記載します。

脳卒中の症状の多くは片麻痺なんですが、やはり脳なので障害を受ける部分によって様々な症状がでてきます。

脳卒中の分類について

脳血管性が血管の閉塞によりその領域に虚血を生じ神経細胞の壊死を生じる。その原因に寄って脳血管と脳塞栓とに分けられるが、症状からは識別できないこともある。

ここからは脳卒中の分類について説明をしていきます。大きく分けると3種類あり「脳梗塞(脳血栓・脳塞栓)」「脳出血」「くも膜下出血」などがあります。

 

脳梗塞には脳血栓と脳梗塞があり、その中でもまた脳血栓はアテローム血栓性脳梗塞とラクナ梗塞に分けられます。

ややこしいわりによく出題されますので丁寧にまとめていきます。

脳血栓について

脳血管に血栓が生じて血管閉塞をきたすものを言います。

ここは臨床医学各論の内容に基づいてまとめています。

脳血栓の種類

 アテローム血栓性脳梗塞
 ラクナ梗塞

脳血栓の覚えるポイント

 急性期は降圧薬を使用しない。
 再発防止にはアスピリン(抗血小板薬)

【アテローム血栓性脳梗塞について】

脳の血管動脈あるいはその分枝の皮質枝に生じる血管はアテローム硬化による。

一過性脳虚血発作を経験している症例が場合が注意です。
※一過性脳虚血発作については後ほど詳しく紹介します。

ラクナ梗塞よりも重症なことが多く、片麻痺や片足感覚障害、優位半球の障害では失語・失認・失算などを認めたり、非優位半球では着衣失行を認めることがある。

色々書きましたが重要ポイントをお伝えします。

アテローム血栓性脳梗塞の覚えるポイントは以下になります。

アテローム血栓性の覚えるポイント

 過去に一過性脳虚血発作を発症している
 危険因子
   糖尿病・高血圧・高脂血症など

この次に説明するラクナ梗塞との大きな違いがこの「一過性脳虚血発作」を起こしているかどうかになります。

ラクナ梗塞では一過性脳虚血発作は起きていない状態です。

ラクナ梗塞について

ラクナとは水が溜まった穴などを意味し、脳深部の限局性虚血性病変を言う。
原因は脳穿通枝(のうせんつうし)のアテローム硬化による。

ここで注意が必要なのは「アテローム硬化」はラクナ梗塞でも起きているという点です。
アテローム血栓性脳梗塞と2つ分類されていることからラクナは別の原因と思われがちです。

実際はそれぞれ以下の原因で分類されています。

脳血栓の原因は
アテローム血栓性脳梗塞:主幹動脈・皮質枝
ラクナ梗塞:脳穿通枝
それぞれのアテローム硬化。

ラクナ梗塞に話を戻します。ラクナ梗塞では一過性脳虚血発作を前駆症状とすることは少なく、大脳皮質症状もありません。約80%が無症状で意識障害は認められません。

つまり、脳血栓症の中でも「らくな」症状ということです。
ラクナ梗塞は比較的楽(らく)な梗塞とおぼえておきます。

ラクナ梗塞の覚えるポイント

 約8割が無症状
 危険因子
   糖尿病・高血圧など

教科書にはラクナ梗塞の危険因子に高脂血症は入っていませんが、危険因子にならないとは言い切れませんので選択肢を選ぶ際は他にもっと違う危険因子がないか確認しておくと安心です。

追加で覚える人向け

ここからはテストにはあまり出題されませんがもっと詳しくなりたい人や点数を極限まで増やしたい人は御覧ください。

脳血管動脈の閉塞部位によって症状がことなります。

動脈の閉塞部位による症状まとめ

 内頚動脈:反対側(麻痺・知覚障害)・失語・失行
 前大脳動脈:反対側(下肢の麻痺・感覚障害)
 中大脳動脈:反対側(片麻痺・知覚障害)同名半盲・1/4半盲・失語・病態失認・半側空間無視
 後大脳動脈:反対側(同名半盲)
 椎骨底動脈:意識障害・自発性低下・
同名半盲・眼球運動異常・回転性めまい・小脳症状など
 脳底動脈:無動性無言・閉じ込め症候群
 ラクナ梗塞

まとめてはみたものの別にテストにはでなさそうですね。

ただ脳底動脈血栓症の予後では無動性無言や閉じ込め症候群が発生します。これだけユニーク(独自)なものなので覚えておいてもいいかもしれません。

脳塞栓について

最も急激な症状の発現を呈し、発症後数分で症状が完成する。脳血管が塞栓により突然に閉塞することから片麻痺などの局所神経症状が突発するのが特徴であり、症状は数分以内に完成する。
急性期には閉塞動脈の再開通が高頻度に見られ、しばしば出血性梗塞に移行する。

 

脳塞栓の危険因子

 心房細動
 心筋梗塞
 僧帽弁狭窄症
 感染性心内膜炎

先程の脳血栓と脳梗塞との違いは一体何だと思いますか?ヒントはこの危険因子にあります。

脳血栓は脳の血管がどんどん詰まってしまって虚血を起こしてしまうものです。それに比べて脳梗塞は心臓の異常により、血液内に塊ができてしまったものが脳に飛んでいって脳血管がつまる症状です。

ということは前駆症状で「一過性脳虚血発作」は絶対に起こらないと言えます。

次項で一過性脳虚血発作についても補足していきます。

一過性脳虚血発作

一過性脳虚血発作は短時間の局所脳機能障害であり、障害部位は、単一の脳血管灌流領域に限局し、脳虚血意外の原因が考えにくいもので発作時間を24時間未満のものを言う

なるほどよくわからんですね。
簡単に言うと心筋梗塞と狭心症みたいな関係性で脳血栓症の少し手前が一過性脳虚血発作ということです。

一般には2分から15分の発作で症状の大部分は運動障害(足がもつれるなど)です。

一過性脳虚血発作の症状

 運動障害
 一過性黒内障
 一時的な失語
✘ 持続する神経欠落症状はなし

一過性黒内障は片方の眼が失明したように見えなくなる現象です。

また話そうとしてもろれつが回らなかったり、言いたいことが言えないなども発生します。

脳出血

高血圧性脳出血の典型的な症状として、高血圧・突然発症する意識障害・片麻痺・項部硬直・共同偏視・嘔吐などが挙げられる。

今までの脳血管症状をまとめると脳の血管がどろどろになってつまるものが脳血栓で、心臓にできた血塊によって脳の血管がつまるのが脳塞栓です。そして今回出てきた脳出血は脳血管がつまるのではなく、血液の圧力により血管自体が破れてしまった状態です。

症状も色々ありますが、まずは高血圧性脳出血は5つに分類されているのでご紹介します。

高血圧性脳出血の種類

 被殻出血:最も頻度が高い
 視床出血
 橋出血:脳幹部では大半をしめる
 小脳出血
 皮質下出血

主な脳出血の症状について

意識障害や片麻痺などが一般的ですが、上記の部位によって症状が異なります。

しかしここまで覚えていると流石にしんどいと思いますので覚えるかどうかはおまかせします。

脳出血:被殻出血の症状

 反対側の片麻痺・知覚障害
 失語・失行・失認
 意識障害

被殻出血が脳出血の中で一番多いため、ここだけは覚えておくいいと思います。
意識障害と書きましたが必ずしも意識障害になるとは限りません。重症の場合は意識障害を伴います。

脳出血:視床出血の症状

 反対側の片麻痺・感覚障害
 失語

脳出血:橋出血の症状

 縮瞳・眼球運動障害
 反対側の片麻痺・感覚障害
 四肢麻痺
 呼吸障害・意識障害

橋には呼吸調節中枢が存在するため、重篤な場合は呼吸困難が発生します。

脳出血:小脳出血の症状

 嘔吐・目眩・頭痛
 歩行障害
 運動失調
 失調性言語

小脳が障害されるとめまいや歩行障害などが現れます。

脳出血:皮質下出血の症状

 頭痛・嘔吐・痙攣
 意識障害
 一過性精神症状
 頭頂葉・側頭葉
 失語
 半盲・失書・失読

皮質下出血は高血圧だけが理由ではなく、他に脳動静脈奇形・海綿状血管腫・アミロイドアンギオパチー等によっても発生します。

なんのこっちゃなのでとりあえず皮質下出血では高血圧以外にも発生する可能性があるんだな~ぐらいは認識しておきます。

クモ膜下出血について

原因の80%-90%が脳動脈瘤破裂によるものです。ここ結構出題されます。

またクモ膜下出血の特徴としてよく言われる表現が「突然ハンマーで後頭部を殴られたような」痛みと表現されることがあります。

私はハンマーで殴られたことないのでどんな痛みなのかわかりません笑

くも膜下出血は脳血管障害の10-15%に当たります。

くも膜下出血の覚えるポイント

 主な原因は脳動脈瘤破裂
 前駆症状なしで突然ハンマーで殴られる
 髄膜刺激症状が出現する
 診断には血性髄液・キサントクロミーの有無を確認
 片麻痺はおこならない

くも膜下出血は髄膜刺激症状が発生し、片麻痺は起こらないのが特徴です。

ところでサラッと伝えましたが髄膜刺激症状を3つ答えることはできますか?
よく単独でも出題されるので一緒に覚えておくポイントです

髄膜刺激症状

 項部硬直
 ブルジンスキー徴候
 ケルニッヒ徴候

何人好き?ブルジンスキーで覚えてください。(ダジャレ)

もうひとつ聞き慣れない単語がありますよね。そう!キサントクロミーです。
ここはあんまり出題されませんが、覚えれる方はすこしだけ覚えておいてほしいポイントです。
中身までは必要ありませんが、名前とくも膜下出血で使用されるという

【キサントクロミー】
クモ膜下出血により髄液内に出血した際、時間の経過により髄液が黄色に変色した場合を言う。

キサントクロミーの「キ」は黄色の「キ」で「ク」はくも膜下出血の「ク」とでも覚えておくと忘れないですね。

最後に原因の話ですが「脳動脈瘤破裂」以外にも「脳動静脈奇形」や「もやもや病」でも脳内血腫や脳室内血腫に伴って起こりますが、これは重症化することはあんまりありません。

くも膜下出血の原因

 脳動脈瘤破裂
 脳動静脈奇形
 もやもや病

長い説明になりましたがコレが脳血管障害の種類の説明です。

脳卒中(脳血管障害)の症状

脳血管障害の分類でお伝えしてきた「片麻痺」「失行・失認」などの症状についてお伝えしていきます。

脳卒中時に起こる主な症状はこんな感じです。↓

脳血管障害の症状

 意識障害
 片麻痺
 痙縮
 失調
 感覚障害・疼痛
 言語障害
 失行と失認
 視野・眼球運動障害
 心理面の障害・知的機能障害
 球麻痺・仮性球麻痺
 排尿・排便障害
 ADL障害
 社会参加

ここからはリハビリテーション医学の内容に基づいてまとめています。

簡単に症状の詳細を伝えていきます。

意識障害

その存在は機能予後に影響し、リハビリテーションやADL回復を遅らせる原因となる。

脳卒中を起こすと意識障害が起こるんですが、すぐに意識を取り戻す場合となかなか取り戻さない場合があります。意識が戻る時間がながければ長いほど、リハビリにかかる時間は長くなっていきます。

片麻痺

片側の上下の麻痺である。椎体交差より上では病変巣側と反対側に出現する。麻痺の程度は上司が下肢よりも強い場合が多いが、逆の場合もある。顔面神経麻痺を伴うことがある。

痙縮

急性期は弛緩性麻痺を示すが、次第に痙性麻痺に移行する。痙性麻痺の特徴は反射の亢進・緊張性の亢進である。そのため筋は次第に短縮する。

これはよく選択肢で使用されます。脳血管障害後すぐに痙性麻痺になるというような選択肢は誤りです。

名前の通り弛緩性麻痺を全身の力入っていない状態で痙性麻痺は力が入りすぎている状態です。

失調

典型的には小脳の障害によって起こる。振戦や平衡感覚障害により、バランス機能は見かけ以上に悪い。

片麻痺を起こしながら平衡感覚障害まで発生するとなかなか歩くことができません。

感覚障害と疼痛

一般に感覚障害は片麻痺側に生じる。しかし関節位置覚などの深部感覚障害だと感覚性失調となり、歩行の予後が悪い。麻痺側上肢の痛みがよく見られる。肩手症候群はのその典型である。多くは関節拘縮を伴う

のちほど後遺症の所で肩手症候群については説明を行います。

麻痺側と同側に感覚障害が起こるというのは覚えておいて良いポイントです。

言語障害

失語症は、言語による表現や言語理解の障害である。右片麻痺に多い。
構音障害は舌や口唇などの構音器官麻痺によるもので失語症とは異なる。

サラッと書きましたが失語症にも色々あります。
ありますがだいぶややこしくなってきたので割愛します。

失行と失認

失行は、麻痺がないのにある目的を持った動作が困難になる。失認はある感覚系が正常であるのにその系を通じた物体や概念の認知・把握が困難となる。

言語障害(失語)と同様ここだけで1記事かけるぐらいのボリュームがありますので割愛します。

失語・失行・失認は高次機能障害に含まれます。

note.comに簡単にまとめていますのであわせて見ていただければと思います。

視野及び眼球障害

麻痺側の視野が欠損する場合がある(同名半盲)、眼振、複視、下方視などの眼球運動障害は、身体機能障害をいっそう悪くする。

同名半盲の説明同名半盲の説明

【同名半盲】
脳血管が起きた脳と反対の麻痺側に視野欠損が起こること。
左脳障害では両眼の右半分の視野欠損が発生する。

心理面の障害・知的機能障害

情緒不安定・感情失禁・性格変化などが見られるが、障害受容とともに安定していくることが多い。右片麻痺は几帳面で真面目、左片麻痺は注意力が悪く、多弁・多幸的である。見当識・注意・計算・記憶・意欲・遂行などの知的機能性がも生じ、失行と失認と混同してはならない。脳血管性認知性は多発性脳梗塞による場合が多い。

脳血管性認知性では特徴的な症状が出ることがあります。

それが上記に書かれている「感情失禁」などを伴ったりするケースです。

血管性認知性について

 多発性脳梗塞によるものが多い
 感情失禁などを伴うことが多い
 症状は階段状に悪化する。

アルツハイマー型認知症と比べられて出題されることがあります。

球麻痺・仮性球麻痺について

嚥下・構音障害を起こす。誤嚥による窒息。肺炎の発生に注意する必要がある。球麻痺は脳幹部障害・仮性球麻痺は両側の大脳半球障害時に起こる。

球麻痺・仮性球麻痺の症状

 咀嚼困難
 嚥下障害
 構音障害

球麻痺・仮性球麻痺の違い

 症状はほぼ同じ
 球麻痺:脳幹部障害
 仮性球麻痺:両側の大脳半球障害

排尿・排便障害

脳内にも排尿に関する中枢が存在し無抑制暴行となりやすく、麻痺の回復とともに尿失禁、頻尿などが出現する。排尿障害はよく見られる問題であり、リハビリテーションの予後にも関連する。また排便障害は理論的には排尿反射と類似して便失禁だが実際は便秘が多い。

ここも国試ではそんなに見ません。排尿・排便障害があるんだな~程度でOKです。

ADL障害

ADLの食事・整容・更衣・排泄・入浴・移動・認知とコミュニケーションにおいて脳血管障害の症状に応じた対応が必要となります。

ADLの項目

ADL:Activities of daily living
 食事
 起居
 移動
 更衣
 整容
 排泄
 入浴
 コミュニケーション
など

ちなみに評価にはバーセルインデックスとFIMの2つが有名。

社会参加

家庭環境や介助者・地域コミュニティ・社会復帰職場復帰等に影響がある。

以上が脳血管障害による障害(内的・外的含む)

脳卒中で見られる合併症について

ここでは脳卒中の合併症についてまとめていますが、長期臥床による廃用性症候群の内容とよく似たものになります。

脳血管障害の合併症

関節拘縮
骨粗鬆症・骨折
肩手症候群
褥瘡
起立性低血圧
深部静脈血栓症
異所性骨化

長期臥床による廃用性症候群の項目は下記になります。

廃用性症候群

骨格筋の萎縮
関節拘縮
骨粗鬆症
尿路結石
循環障害
 起立性低血圧
 静脈血栓症
 沈下性肺炎
褥瘡
心理的荒廃

脳血管障害の特徴的な合併症は肩手症候群です。廃用性症候群の説明は別記事で考えています。

廃用性症候群についてを「note」でまとめましたのであわせてご確認いただければと思います。

肩手症候群について

肩手症候群は肩から手にかけて疼痛や有痛性運動制限・手・手指の腫脹・筋萎縮などを生じる。自律神経の異常反射により発生すると考えられているが、肩痛があるのに無理に関節運動を行ったり、ADLの介助方を誤ることが誘因となりやすい。脳卒中は本症候群の発症の引き金となる

 

肩手症候群について

 麻痺側の有痛性運動制限
 麻痺側の手から肩にかけての疼痛
 麻痺側の筋萎縮
 麻痺側の手・手指の腫脹

脳卒中の合併症でもっとも出題されるのがこの肩手症候群です。

まとめてみると大した事は無いんですが、知らないと名前から想像して変な選択肢を選んでしまいがちです。

私は学ぶまで肩手症候群を幻肢痛のようなものかと思っていました。

褥瘡(じょくそう)について

寝たきりで圧迫による皮膚の壊死のこと

いわゆる床ずれのことです。片麻痺の人は比較的褥瘡は起きづらく、高齢者は起きやすい。

車椅子に乗りっぱなしになるので仙骨部に好発します。

なるべく同じ体位にしないことや同じ面積が当たり続けないように工夫が必要。

起立性低血圧

立ち上がるときに血圧が一気に低下すること。
脳卒中発症急性期における脳血流自動調節脳の破綻により生じる

急性期に発生するというところがポイントです。

深部静脈血栓症

いわゆるエコノミー症候群。血管収縮機能や筋肉のポンプ作用の低下により血流がうっ滞して、特に下肢が突然腫脹して生じることがある。

この下肢にできた血塊が肺に到着すると肺塞栓・脳に到着すると脳塞栓になります。

ブルンストローム法による回復段階

運動麻痺の回復過程はブルンストローム法による回復段階が麻痺の回復状態を示し、治療方針の決定にも有用であり評価によく用いられている。

 

ブルンストローム法まとめ

【STAGEⅠ】随意運動が見られない。筋は弛緩性である
【STAGEⅡ】共同運動が僅かに出現した状態。痙縮が出始める
【STAGEⅢ】随意的な共同運動として関節の運動が可能。痙性は高度
【STAGEⅣ】共同運動パターンが崩れ、分離運動が可能となる。痙縮は弱くなる
【STAGEⅤ】分離運動が上手になり、複雑な逆共同運動が可能となる
【STAGEⅥ】分離運動が自由に、早く、協調性をもって行える状態。正常に近い運動が可能

共同運動の出始めや分離運動の出始めがかんじんです。

問題の解き方として共同運動が出始めるステージⅡや分離運動ができるようになるステージⅣなどを覚えておくと消去法で解ける確率は高くなります。

脳卒中まとめ

かなり長い説明になってしまいました。必要な所だけ詳しく見ていき覚えているところや不要だと思うところは読み飛ばしていただければと思います。(最後に言うな笑)

リハビリテーション医学でも出題されますし、臨床医学各論や総論・東洋医学概論でももちろん出題されます。

覚えるところはたくさんありますが、しっかりと覚えておくとその分点数も取れるので過去問や模試に出たところから少しずつ覚えておくといいと思います。

最後までお読みいただきありがとうございます。

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